7 POWIKŁANIA POOPERACYJNE

2004-07-25

powiększ    Każdy pacjent, który przeszedł dużą operację, może doświadczyć powikłań pooperacyjnych. Pacjenci po transplantacjach są w grupie szczególnego ryzyka, ponieważ muszą stale otrzymywać leki immunosupresyjne osłabiające ich układ odpornościowy i przez to możliwość zwalczania zakażeń. U większości pacjentów występują jakiegoś typu powikłania w pierwszych kilku tygodniach po przeszczepie i nie powinno to być powodem nadmiernego niepokoju. Kliniczne rozpoznanie chorób przeszczepionego serca jest trudne, gdyż pacjent nie odczuwa bólu serca. Jest to spowodowane jego odnerwieniem podczas operacji przeszczepu. Zespół transplantacyjny uczyni z pewnością wszystko, żeby zredukować możliwość pojawienia się komplikacji i opanować je szybko, gdy tylko się pojawią. Prawidłowe przyjmowanie leków oraz regularne wizyty kontrolne, obniżają ryzyko wystąpienia powikłań. Pełna informacja przekazana pacjentowi oraz przestrzeganie przez niego zaleceń udzielanych przez lekarza są warunkiem szybkiego powrotu do zdrowia i aktywnego życia.

7.1 Odrzucanie

7.1.1 Epizody odrzucania

 Organizm pacjenta rozpoznaje, że nowe serce jest obce i będzie próbował je zaatakować tak, jak atakowałby inne ciała obce (np. bakterie). Ten proces nazywany jest odrzucaniem. Leki immunosupresyjne pomagają zapobiegać odrzucaniu przeszczepionego serca przez układ odpornościowy. Niemniej jednak w ciągu pierwszego roku po transplantacji wielu pacjentów doświadcza przynajmniej jednego epizodu odrzucania. Te epizody zwykle opanowane są przez podanie zwiększonych dawek jednego z leków immunosupresyjnych lub przez czasowe dodanie nowego leku.

Istnieją dwa różne typy odrzucania:

1) Ostre odrzucanie zwykle pojawia się podczas pierwszego roku po transplantacji, a najczęściej w ciągu pierwszych trzech miesięcy. Zwykle stosuje się wtedy dodatkowe leki przez krótki okres. W ciężkich postaciach odrzucania może zostać zmieniony jeden lek immunosupresyjny na inny.

2) Przewlekłe odrzucanie rozwija się powoli. Najprawdopodobniej zaczyna się tuż po transplantacji, ale pierwsze oznaki stają się widoczne nawet dziesięć lat później. Niestety, w tym wypadku nie ma skutecznej metody leczenia, gdyż leki immunosupresyjne nie hamują tego typu odrzucania.

7.1.2 Objawy odrzucania

    Jeśli którekolwiek z podanych poniżej objawów zostaną zauważone po transplantacji, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem w celu uniknięcia poważnych powikłań:

    Odrzucanie serca nie zawsze jest widoczne od razu. Czasami może być wykryte tylko przez biopsję. Dlatego ważne jest, aby po operacji regularnie zgłaszać się na wizyty kontrolne do ośrodka transplantacyjnego.

7.1.3 Leczenie odrzucania

    Podejrzenie odrzucania zwykle wymaga potwierdzenia przez biopsję serca. Pierwszy epizod średniego lub ciężkiego odrzucania leczony jest zwykle krótkim kursem (3-6 dni) uderzeniowych dawek kortykosteoidów (tzw. „pulsami steoidowymi”). Po tygodniu ponowna biopsja ma na celu sprawdzenie, czy to postępowanie było wystarczające. Jeśli jednak utrzymują się lub nasilają objawy odrzucania w badaniu mikroskopowym, konieczne może być zastosowanie silniejszych leków zwalczających odrzucanie, takich jak przeciwciała, albo zmiana jednego z leków immunosupresyjnych na inny.

    Niektórzy lekarze wolą zwiększyć dawki podawanych leków immunosupresyjnych, aby zwalczyć epizod odrzucania. Przy dostępnej obecnie liczbie i różnorodności leków tylko u mniej niż 5% pacjentów rozwija się odrzucanie, które trudno wyleczyć. Pozytywnie wyleczony epizod odrzucania nie stanowi żadnego zagrożenia w późniejszym czasie.

PAMIĘTAJ!

Większość epizodów odrzucania poddaje się leczeniu, jeśli są wykryte odpowiednio wcześnie i potwierdzone biopsją.

7.2 Choroba naczyń przeszczepu

    Choroba naczyń przeszczepu jest wyrazem przewlekłego odrzucania i stanowi istotny problem po transplantacji serca. Zwykle pojawia się po pierwszym roku od przeszczepu, ale po 5 latach dotyczy ok. 50% pacjentów, u których wykonano badanie angiograficzne, tj. uwidocznienie serca i naczyń w badaniu radiologicznym po podaniu do naczyń krwionośnych środka kontrastowego absorbującego promieniowanie.

    Chorobę naczyń przeszczepu zapoczątkowuje reakcja immunologiczna, powodująca uszkodzenie śródbłonków naczyń, lub też inne czynniki ryzyka, jak hipercholesterolemia i nadciśnienie tętnicze.

    Kliniczne rozpoznanie choroby naczyń przeszczepu, podobnie jak innych chorób przeszczepionego serca, jest trudne, ponieważ przeszczepione serce nie czuje żadnego bólu. Dlatego badanie angiograficzne powinno być wykonywane raz do roku.

    Stosuje się różnorodne leki do zapobiegania i leczenia choroby naczyń przeszczepu. Należą do nich leki immunosupresyjne i leki konwencjonalne, m.in. obniżające stężenie cholesterolu we krwi.

7.3 Zakażenia

    Chociaż osłabianie układu odpornościowego jest konieczne dla zapobiegania odrzucaniu przeszczepu, to pogarsza ono także możliwości organizmu w walce z zakażeniami. Pacjenci w trakcie leczenia pooperacyjnego są więc bardziej narażeni na przeziębienia, grypę i inne zakażenia, zwłaszcza wirusowe.

Chociaż osłabianie układu odpornościowego jest konieczne dla zapobiegania odrzucaniu przeszczepu, to pogarsza ono także możliwości organizmu w walce z zakażeniami.

7.3.1 Zapobieganie zakażeniom

    Otaczający nas świat jest pełen drobnoustrojów. Chociaż ważne jest, aby ograniczać kontakt pacjenta po przeszczepie z zarazkami, to nie musi on żyć w izolacji. Przeciwnie, powinien prowadzić aktywny tryb życia, pracować, odpoczywać i podróżować.

Proste zasady, których pacjent i jego rodzina powinni przestrzegać, aby zmniejszyć ryzyko zakażeń, są następujące:

    Lekarz zwykle przepisuje dodatkowo leki chroniące przed najczęstszymi typami zakażeń przez około 1 rok po przeszczepie.

7.3.2 Objawy zakażeń

    Mimo przestrzegania powyższych zasad, nie zawsze udaje się uniknąć infekcji i wówczas pacjent powinien natychmiast skontaktować się ze swoim lekarzem lub zespołem transplantacyjnym, zwłaszcza jeśli wystąpią:

    Właściwe leczenie poprzedzone badaniami przyczyn zakażenia pozwala z reguły opanować zakażenie pod warunkiem szybkiego zgłoszenia się do lekarza.

7.5 Cukrzyca

    Cukrzyca jest związana ze zwiększeniem stężenia cukru we krwi, które może prowadzić m. in. do wczesanego rozwoju choroby naczyń wieńcowych. Niektóre z leków immunosupresyjnych mogą być przyczyną cukrzycy. Zdrowy i aktywny tryb życia pomaga zmniejszyć ryzyko jej występowania.

Należy skontaktować się ze swoim lekarzem lub zespołem transplantacyjnym, jeśli pojawi się:

    Można próbować zredukować stężenie cukru we krwi przez pozbycie się nadwagi, specjalną dietę i regularne ćwiczenia fizyczne. Jeśli już jednak wystąpi cukrzyca, musi być wprowadzone specjalne leczenie doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, które pomoże zwalczyć ten problem.

7.6 Wysokie stężenie cholesterolu

    Podwyższone stężenie cholesterolu jest często występującym zaburzeniem. U niektórych pacjentów może być efektem ubocznym leków immunosupresyjnych. Cholesterol zawarty jest głównie w pożywieniu pochodzącym od zwierząt, jak np. mięsie, przetworach mlecznych, rybach. Jest to substancja tłuszczo podobna, która występuje normalnie w organizmie jako materiał budulcowy, np. błon komórkowych, nerwów i hormonów. Przenoszony jest przez specjalne cząsteczki zwane lipoproteinami, a w szczególności w tzw. lipoproteinach o niskiej gęstości (LDL). LDL magazynują cholesterol w ścianach naczyń krwionośnych, tworząc twarde i grube blaszki zwężające naczynia tętnicze. Proces ten zwany jest aterosklerozą. Jeśli rozwinie się ona w naczyniach wieńcowych, nie mogą one zaopatrywać mięśnia sercowego w dostateczną ilość krwi i tlenu. Choroba ta dotyka zarówno własnego serca pacjenta, jak również, przeszczepionego. Dlatego wskazane może być przyjmowanie leków obniżających stężenie cholesterolu we krwi. Obecnie stosowane leki bardzo skutecznie obniżają stężenie LDL-cholesterolu do prawidłowych wartości, chroniąc przeszczepione serce przed uszkodzeniem. W niektórych przypadkach stężenie cholesterolu pozostaje podwyższone pomimo stosowania odpowiednich leków; wówczas niezbędna może być zmiana leku immunosupresyjnego na inny, co może jednak zrobić tylko lekarz transplantolog.

    Poprawę stężenia cholesterolu we krwi można uzyskać przez dietę ubogą w tłuszcze i regularny wysiłek fizyczny.

7.7 Wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie)

    Wysokie ciśnienie krwi i choroby serca to dolegliwości, które występują najczęściej wraz z wiekiem. Ciśnienie krwi może także ulec podwyższeniu jako efekt uboczny niektórych leków. Jeśli wysokie ciśnienie nie jest leczone, może ono osłabiać serce i powodować przyspieszone starzenie się naczyń krwionośnych. Dlatego w tym przypadku konieczne jest zażywanie dodatkowych leków, które pomogą kontrolować ciśnienie krwi. Mogą zostać także zalecone leki zwiększające ilość oddawanego moczu, aby usunąć nadmiar płynów z organizmu.

    Korzystna może być również zmiana stylu życia. Zalecane jest unikanie stresów, dieta z niewielką ilością soli, zarzucenie palenia tytoniu, regularne ćwiczenia fizyczne. Jeśli jednak to wszystko nie pomoże i ciśnienie krwi pozostanie zbyt wysokie, zmiana leków immunosupresyjnych może być rozważona przez lekarza.

7.8 Nowotwory

    Wszystkie leki immunosupresyjne mogą zwiększać ryzyko zachorowania na choroby nowotworowe. Na szczęście pacjenci po przeszczepie odbywają częste wizyty kontrolne, więc jakiekolwiek potencjalne powikłania zostaną wykryte wcześnie. Dodatkowo, jeśli przestrzegane są środki ostrożności związane z działaniem słońca, ryzyko rozwinięcia się raka skóry będzie znikome. 

7.9 Powikłania neurologiczne

    Niektóre leki immunosupresyjne mogą wywołać niepożądane reakcje neurologiczne, takie jak zaburzenia snu, bezsenność lub koszmary senne. Pacjenci mogą czuć się poirytowani i demonstrować nagłe zmiany nastroju, cierpieć na trudności z koncentracją uwagi i osłabienie pamięci. U niektórych występuje drżenie rąk i uczucie mrowienia rąk i stóp. Te dolegliwości pojawiają się zwykle wcześnie po operacji i ustępują z czasem, gdy dawki leków są zmniejszane.

7.10 Problemy psychiatryczne i jakość życia

    Pacjenci po przeszczepie serca zwykle odczuwają znaczną poprawę jakości życia już po sześciu tygodniach od transplantacji. Zdarza się jednak, że w tym samym czasie niektórzy pacjenci martwią się lub cierpią na depresję, gdy wygaśnie początkowa euforia. Zmiany w wyglądzie mogą być uciążliwe, szczególnie dla kobiet i dzieci. Niektórzy boją się, że ich życie nie będzie takie samo po operacji i że może zostać w jakiś sposób ograniczone. Bywa, że stwarza to problemy i napięcia w rodzinie. Dla partnera lub rodziny trudne może być zrozumienie szczególnych potrzeb pacjenta po przeszczepie.

     Specjalne poradnie mogą pomóc w przystosowaniu się do życia w domu, a także przygotować do powrotu do szkoły lub pracy. W rozwiązywaniu tych problemów zawsze pomocny jest lekarz ośrodka transplantacyjnego.